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一、广州市按病种分值付费基本情况
为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）文件精神，广州市自2018年以来全面实施基于大数据按病种分值付费（Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP），科学制定病种分值付费的精细化管理指标，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，开展支付与监管的一体化管理模式，重点围绕政府治理、医保支付、医疗机构管理、资源配置等难题，突破了理念约束、利益约束、制度约束和管理约束，初步构建起广州特色医疗保障治理体系，取得了良好成效。
二、广州市按病种分值付费主要做法
DIP付费是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过海量病案数据发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，对数据特征进行提取组合，并将区域内各病种治疗的资源消耗均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成病种组合分值，集聚为DIP病种组合目录库。具体做法如下：
一是总额预算支持正常增长。综合考虑医保基金收入水平、参保人员住院就医人数增长率、医疗保健消费价格同比增长率等因素，确定年度住院统筹基金支出增长率和住院支出总额，不对每家医疗机构单独下达总额预算指标。对可能出现的实际费用超额情况，提前建立调节金补偿机制。计算公式：年度基金支出总额=上年度基金实际支出总额×（1+基金支出增长率）+调节金总额，基金支出增长率=（上年度参保人住院就医人数增长率+1）×（本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1）-1。
二是病种赋值确保合理施治。利用大数据优势，从全市医疗机构2015至2017年近800万份住院病例中发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，在对疾病第一诊断及主要手术操作、辅助操作自然组合的基础上，按照核心病种入组率在90%左右的管理目标，筛选病例数多、费用稳定的病种组编入核心病种，2018年形成12,005个核心病种组；对病例数较少的病种组，按疾病编码大类码归为25个综合病种；长期住院病种、精神专科和护理机构的住院病例按住院床日累计分值，保障长期住院需求。各病种组三年次均费用与基准病种（分值为1000分）次均费用的比值，生成相应的病种分值。
三是权重系数促进合理支付。以不同级别医疗机构相同病种（不含综合病种）医疗费用比例关系作为医疗机构基本权重系数。设置医疗机构级别、医保评定等级、病种组合复杂程度、老年患者比例、儿童患者比例、长期住院患者比例及重点专科等正向加成指标，同时设置频繁转院患者比例负向加成指标，引导医疗机构合理定位，保障危重病人、特殊人员就医。确定基层病种并缩小在不同级别医疗机构的分值差距，引导常见病、多发病下沉到基层治疗。
四是年度清算体现激励机制。年度清算时，将实际记账费用总额去除违规费用后，在分值计算费用总额80%~100%之间的按100%给予支付，在100%~110%之间的由调节金按70%进行补偿，超出110%的不予支付，建立起结余留用、合理超支分担的激励和风险分担机制。月度结算时，按申报记账费用95%的固定比例拨付，减轻医疗机构资金压力。
五是质量监控加强过程管理。建立特殊病例处理机制，对超出上年度同级别次均费用2倍以上的病例额外叠加分值，对在上年度同级别次均费用50%以下的病例按实际分值结算，既保障重病特病又避免减少服务，为重病、特病留下结算空间，结合专家评审制度，对医疗服务进行精准评价。利用过程控制的优势，建立质量监控标准体系，将病种费用增长率、疾病和手术诊治编码准确率、年度总体自费率、参保人满意度调查纳入考核范围，将考评结果与医保付费挂钩。
六是动态调整完善付费管理。为适应医疗新技术的应用、疾病谱变化、特殊药品使用、矫正实施过程中暴露的问题，对病种组合、病种分值、奖惩及监督机制都需要进行动态调整，保证按病种分值付费及时适应各种情况的变化。2019年共新增病种组1029个、移除病种组1709个、调整病种组分值486个，并增加儿童患者比例、床日费用比例等加成系数，进一步完善付费管理。
三、广州市按病种分值付费实施成效
（一）建立了支付与监管的一体化管理模式。
广州市自2018年开始的按病种分值付费实践，覆盖医疗机构334家，下达统筹基金支出总额127.7亿元，年末医疗机构实际记账费用116.71亿元，记账结余资金10.99亿元，结合“结余留用，超支分担”机制最终清算支付121.02亿元，实际支出执行率为94.77%，总额预算符合预期。与现行其他各种支付方式都有共性的问题，各级医疗机构在熟悉规则后会采取有针对性的方式来争取利益最大化，这一现象客观存在，而以“月度警示、年度纠正”的方式建立针对支付过程的监管与控制，是营造行业自律环境、确保支付合理的关键。
（二）方法体系总体符合预期。
DIP所建立的标准及应用体系方法简单，适应性强，组别可动态调整，客观、及时反映临床现实，易于被参与各方所接受，形成了区域规范医疗的导向。在实际应用中，2018年、2019年核心病种入组率分别为87.7%、88.4%，其他病例入组综合病种或按床日分值支付，100%可通过病种分值结算，有效控制了大量数据不能入组所带来的资源控制及实施的不确定风险。全样本平均组内变异系数在0.7左右，分组具有更高的稳定性，能更客观体现疾病严重程度、治疗复杂程度、资源消耗水平和医疗服务成本的实际状况。
（三）实现了医保资源与医疗机构发展之间的平衡。
按病种分值付费以简单的方式、科学的方法获得了医疗机构的认可，同时通过“结余留用，超支分担”等激励政策充分调动了医疗机构的积极性，医疗机构通过合理治疗和合理用药，控制不合理费用增长，优化流程，提升服务效率，收获改革红利。2018年职工医保获得结余的医疗机构152家，2019年预计为127家，均远高于2017年的51家，大多数医疗机构仍保持较好的费用控制状态。全年医疗机构2018年及2019年的平均CMI增长率分别为2.1%、3.76%，收治患者疾病复杂程度已有提升。医疗机构2019年住院例均次要诊断数、例均操作数分别增长3%和26%，病案信息完整程度明显提高。
（四）减轻了参保患者的医疗费用负担。
DIP实施以来，在我市医保参保人员参保总量持续增长的背景下（2018年增长86万人、2019年增长54.5万人），全市住院总人次增长率、人均住院次数、住院药占比指标、住院人均自负率连年下降。其中，住院总人次增长率从2017年的10.75%下降到2019年的6.85%，人均住院次数从2017年的1.71下降到1.65，住院药占比从2017年的31.47%降至2019年的24.08%，住院人均自负率2018年、2019年分别下降2.9%、1.3%。参保人医疗费用负担逐步减轻，分解住院行为得到有效控制，医疗资源浪费现象得以初步遏制。
